18 bis, rue Florent Évrard 62980 Vermelles

L'Atelier Dentaire

Chirurgien-Dentiste à Vermelles, proche de Béthune et de Lens

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QUESTIONNAIRE

Questionnaire médical

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HISTORIQUE MEDICAL

Merci de choisir chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :

HISTORIQUE DENTAIRE

GENCIVES

DENTS

MÂCHOIRES

HYGIÈNE DENTAIRE

HABITUDES

DENTISTERIE ESTHÉTIQUE

DIVERS

Merci de votre collaboration.

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.



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